Solicitação Vaga UTI

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IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE

Data:

 Horário: Hospital de Origem:
*

Médico:

 CRM:
* *
Município Fone:
* *

E-mail:

*

 

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

*

Convênio:

Data de Nascimento:

Cidade:

Nome da Mãe:

Data de Admissão:

Diagnóstico Principal:

*

Diagnóstico Secundário:

Descrição Clínica:

 

PA: FC: FR: GLASGOW: SAT: HGT:
* * * * *
Diurese em 6H: Balanço Hídrico em 6H:

 

Antibiótico Terapia em Uso:

Antibiótico Terapia Realizada:

Resultado de Hemocultura:

Resultado de Aspirado Traqueal:

Em Uso de Drogras Vaso Ativas

Sim        Não

Quais:

Em Ventilação Mecânica:

Sim        Não

Parâmetros:

 

 

RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS

Hemoglobina: Hematócrito: NA: Potássio:
Plaquetas: Uréia: Creatinina:  
 
CPK: CKMB: Troponina:  
 

 

 

EXAMES DE IMAGENS REALIZADOS

Tomografia:

Sim        Não

Resultado:

Raio X:

Sim        Não

Resultado:

Ultrassonografia:

Sim        Não

Resultado:

ECG:

Outros:

 

 

AVALIAÇÃO REALIZADA

Cirurgião:

Sim        Não

Resultado:

Cardiologia:

Sim        Não

Resultado:

Neurologia:

Sim        Não

Resultado:

Ortopedia:

Sim        Não

Resultado:

Outros:

Qual a Necessidade de UTI?

*

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